Realizar un diagnóstico correcto de infección |
- Considerar localización de la infección, características del huésped y diagnóstico microbiológico adecuado.
- Diferenciar entre colonización e infección
- Tener en cuenta etiologías no infecciosas
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Entender la diferencia entre terapia empírica y dirigida |
Los resultados microbiológicos no suelen estar disponibles antes de 48-72 hs..por lo que en la mayoría de los casos es necesario comenzar un tratamiento EMPIRICO que cubra los patógenos más frecuentemente implicados en un síndrome infeccioso determinado.
- En los pacientes críticamente enfermos y/o con infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, suele elegirse inicialmente un ATB de amplio espectro que garantice la cobertura más amplia posible.
- Hay que tener en cuenta la epidemiología local, la presencia de microorganismos multirresistentes y las características del paciente
Una vez recibidos los resultados microbiológicos, es muy importante DESESCALAR, eligiendo el antibiótico de menor espectro y toxicidad que se haya demostrado efectivo. |
Interpretar adecuadamente los antibiogramas |
Una vez identificado el microorganismo, el laboratorio de microbiología realiza los test de susceptibilidad, e identifica la bacteria en relación con determinado ATB como Sensible (S), Intermedio (I) o resistente (R).
Estos resultados se obtienen de procedimientos estandarizados que predicen si un resultado del tratamiento favorable o no, y se expresan mediante un valor que es la CMI.
La CMI es la Mínima Concentración del ATB necesaria para inhibir el crecimiento. Cada microorganismo tiene un diferente valor de CMI respecto a cada antibiótico, por lo que estas NO son comparables.
Hay que tener en cuenta las limitaciones del antibiograma, que refleja resultados IN VITRO, pero que no tiene en cuenta cuestiones como la penetrabilidad a diferentes tejidos/regiones (SNC, abscesos..), enzimas que se expresan in vivo alternado el patrón de susceptibilidad (fenotipos de resistencia), entre otros.
Es importante consultar con el microbiólogo ante patrones de antibiograma atípicos, o para ver opción de testar antibióticos no reflejados en el mismo que puedan ser de utilidad en un paciente determinado. |
Antibióticos bacteriostáticos y bactericidas |
Los antibióticos bactericidas destruyen al MO bien rompiendo la pared celular (beta-lactámicos), la membrana celular (daptomicina) o el DNA (fluoroquinolonas). Los agentes bacteriostáticos inhiben la replicación bacteriana SIN matar al MO (sulfonamidas, tetraciclinas, macrólidos).
Algunos ATB se muestran bacteriostáticos frente a algunos MO y bactericidas frente a otros
Si bien in vivo esta distinción no es tan importante, se prefiere el uso de agentes bactericidas en infecciones graves (meningitis, endocarditis) para lograr una resolución más rápida |
Uso de combinaciones de antibióticos |
Si bien se prefiere el uso de monoterapia, hay ciertos ocasiones en que está indicada la combinación de dos o mas ATB:
- Para lograr sinergia frente a algún MO
- En infecciones donde es crucial lograr de forma rápida la eliminación del MO (en endocarditis por Enterococcus faecalis, la combinación de penicilina + gentamicina logra resultados bactericidas.
- Para conseguir resultados de forma mas rápida : endocarditis por Streptococcus viridans, penicilina/ceftriaxona + gentamicina logra resultados más rápidos que penicilina sola.
- Terapia empírica en pacientes críticos
- Para cubrir posibilidad de MO resistentes o MR
- Infecciones polimicrobianas.
- Para ampliar espectro antibacteriano
- (por ej., en infecciones intraabdominales, mejor una cefalosporina de 3ªG + metronidazol que carbapenems solos).
- Para prevenir la emergencia de resistencias
- En algunos tipos de infecciones y terapias prolongadas (TBC, HIV).
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Factores del paciente a tener en cuenta |
- Función renal y hepática: toxicidad, eliminación del ATB.
- Edad: dosis por peso en pacientes pediátricos; en ancianos los niveles de creatinina pueden no expresar bien la función renal.
- Peso: En obesidad es necesario corregir a peso ideal en algunos antibióticos
- Variación genética, que aumente susceptibilidad a efectos adversos de ciertas drogas (por ej, sulfonamidas en déficit de G6PD, aminoglucósidos y ototoxicidad) o modifique dosis (acetiladores rápidos y lentos).
Embarazo y lactancia: busca drogas seguras para el feto/lactante. |
Características farmacocinéticas |
Considerar antibióticos dosis o tiempo dependientes para el régimen terapéutico y el sitio de infección.
Eficacia en el sitio de infección
Ciertas drogas no logran concentraciones suficientes en algunos tejidos (SNC, ojo, abscesos, próstata)
- Cefalosporinas de 1ª y 2ª generación no atraviesan bien BHE.
- Fluoroquinolonas logran excelentes concentraciones en próstata
- Daptomicina no es útil en neumonía por ser inactivado por el surfactante pulmonar
- Muchos antibióticos son inactivados por pH ácido de abscesos (aminoglucósidos)
- Moxifloxacino no logra concentraciones efectivas en tracto urinario
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Monitorización de niveles de ciertos antibióticos |
Necesario en aquellos con estrecho margen terapéutico. SI bien la mayor parte de los ATB disponibles tienen un amplio margen terapéutico, hay ocasiones en que es necesario monitorizar niveles:
- Aminoglucósidos: por toxicidad con elevados niveles valle
- Vancomicina: por fallo terapéutico con bajos niveles
- Combinación de ambos en voriconazol
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Duración de la terapia antimicrobiana
La duración estándar de los tratamientos no está a menudo contrastada por la evidencia, sino que se basa en datos históricos o actitudes consensuadas por el uso |
Para evitar la aparición de efectos adversos y el desarrollo de resistencias, es necesario minimizar la duración del tratamiento antibiótico al menor tiempo posible que logre resultados clínicos favorables.
- En algunos casos está comprobado el efecto terapéutico de ciclos cortos (por ej., 3 días en cistitis no complicada de la mujer, 5 días tratamiento NAC, 8 días en Neumonía asociada a ventilación mecánica)
- Es necesario sin embargo individualizar la duración del tratamiento antibiótico en cada paciente, según respuesta clínica, niveles de RFA, radiología, microorganismo implicado (en NAVM por Pseudomonas aeruginosa no son suficientes 8 días), estado inmune de paciente, entre otros.
- En ciertas infecciones, es necesaria una terapia prolongada (endocarditis, osteomielitis, infecciones fúngicas invasivas)
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Efectos adversos |
Es necesario registrar, monitorizar e identificar reacciones alérgicas, mediadas o no por IgE.
Tener en cuenta interacciones con otras medicaciones que reciba el paciente que puedan potenciar toxicidad.
Registrar la aparición de efectos adversos poco comunes y/o severos y de errores en relación con la administración de la medicación. |
| Infecciones asociadas con cuerpos extraños
Implantes protésicos, sondas urinarias, vías centrales, válvulas cardiacas…. todos ellos tiene una característica común: la formación de “biofilms” |
Un biofilm se define como “una comunidad microbiana sésil, caracterizada por células que están adheridas irreversiblemente a un substrato o interfase, o unas con otras, encerradas en una matriz de sustancias poliméricas extracelulares que ellas han producido, y exhiben un fenotipo alterado en relación con la tasa de crecimiento y trascripción génica” .
- Las bacterias dentro del biofilm quedan protegidas del efecto de los ATB, siendo así ineficaces los intentos de erradicar la infección.
- Cuando es posible, se aconseja remover el cuerpo extraño asociado a la infección.
- Ciertos antibióticos son resistentes al biofilm, como rifampicina y fluoroquinolonas frente a Staphylococcus aureus, por lo que serían recomendados en el tratamiento de este tipo de infecciones.
Se deben consultar estos casos con los especialistas en enfermedades infecciosas para evitar terapias prolongadas ineficaces. |
Uso correcto de la profilaxis antibiótica |
La administración de antimicrobianos previo a la infección esta indicada SOLO en ciertos casos específicos,
- Profilaxis pre quirúrgica: es importante que no se utilicen ATB de amplio espectro y que la duración no exceda las 24 horas en la mayoría de los casos .
- Profilaxis de inmunocomprometidos, por ej.. profilaxis Pneumocystis spp..en HIV.
- Profilaxis de contactos para evitar diseminación de una infección, por ej., meningoccemia, Tuberculosis.
- Profilaxis de endocarditis en cardiopatías seleccionadas y procedimientos seleccionados
- Profilaxis heridas: correcta en heridas con alta probabilidad de infección (mordeduras), incorrecta en heridas NO infectadas, incluyendo las quirúrgicas.
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Tratamientos NO antibióticos coadyuvantes en infecciones |
Considerar factores que mejoren la evolución de la infección o faciliten el tratamiento ATB:
- Desbridar abscesos, tratamiento quirúrgico de ciertas infecciones
- Remover cuerpos extraños
- Suspender temporalmente drogas inmunosupresoras que reciba el paciente
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Tratamiento secuencial
En cuanto se conozca de manera fiable la etiología del proceso, es necesario siempre reevaluar el tratamiento empírico para cambiarlo al fármaco de elección, mejor tolerado y con menor impacto ecológico, aunque la evolución estuviera siendo buena.
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Valorar siempre la posibilidad de tratamiento secuencial (IV a oral) cuando esté clínicamente indicado y exista un fármaco con buena biodisponibilidad oral.
Ajustar la duración del tratamiento antimicrobiano a lo estrictamente necesario. |