< EL HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA

PROCEDIMIENTO DE ROSS

---

Con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas para reemplazar la válvula aórtica, se ha tratado durante muchos años de hallar un sustituto ideal y permanente para la válvula aórtica. Este sustituto ideal debería ser sencillo de implantar, desarrollar una hemodinámica fisiológica, ser duradero, no trombogénico ni inmunógeno, asociarse con una morbi ñ mortalidad baja, no interferir con el estilo de vida del paciente y no requerir reoperaciones posteriores. Inicialmente, se desarrollaron varios tipos de válvulas mecánicas, que siempre necesitaron de tratamiento anticoagulante permanente. Otro tipo de sustitutos valvulares, elaborados de tejidos biológicos no requerían de tratamiento anticoagulante, pero tenían una durabilidad limitada. La necesidad de anticoagulación permanente, y el poco antural diseño de estas prótesis mecánicas llevaron a Donald Ross a implantar el primer homoinjerto aórtico en Guy `s Hospital, London en 1962 como sustituto de la válvula aórtica patológica, con la esperanza de tratarse del sustituto valvular ideal. Posteriormente, Barratt, Boyes y Ross desarrollaron ampliamente el empleo de los homoinjertos aórticos. A pesar de la expectación que ello despertó, tras cinco años de implantación de los homoinjertos, tanto tratados con antibióticos como congelados, se dieron cuenta que no se encontraban ante un sustituto valvular permanente. Otra opción era el empleo de un tejido valvular vivo autólogo, anatómicamente idéntico, condición que únicamente cumplía la válvula pulmonar del propio paciente. Los primeros trabajos sobre la válvula pulmonar y su funcionamiento los realizó Hochrein, un fisiólogo alemán, en 1927 y de forma experimental, trabajando con un simulador rudimentario del pulso. Posteriormente, en 1960, Lower y colaboradores demostraron experimentalmente la posibilidad de reemplazar la válvula aórtica, por la válvula pulmonar autóloga. Realizaron implantaciones del autoinjerto pulmonar en la aorta descendente, de forma experimental, en casos de insuficiencia de la válvula aórtica. Donald Ross realizó en 1967, de forma exitosa la primera aplicación clínica de este procedimiento. La primera serie reportada por Ross consta de 14 pacientes, de los que en 2 de ellos el autoinjerto pulmonar se implantó en posición mitral y el resto en posición aórtica. La intervención se realizó en adultos jóvenes con enfermedad valvular aórtica aislada y con una esperanza de vida de unos 40 años. Debido a la similar estructura de la válvula pulmonar con la válvula aórtica normal, y a ser un tejido vivo autólogo, se esperó que la válvula pulmonar fuera el sustituto ideal para el reemplazamiento valvular aórtico, sobre todo en estos pacientes jóvenes. Las ventajas que ofrecía el autoinjerto pulmonar, según Donald Ross, consistía en la presencia de un flujo laminar central, la desaparición de los ruidos de las prótesis valvulares mecánicas, de la hemólesis y de la necesidad de anticoagulación. Como se trataba de un tejido autógeno vivo, presentaba la posibilidad de crecer y de funcionar de forma indefinida, con el paciente. Este procedimiento, no fue entonces ampliamente aceptado por los cardiólogos y cirujanos cardiacos, debido a tratarse de un intervención compleja y una técnica quirúrgica exigente. Surgieron dudas sobre la capacidad de la válvula pulmonar para soportar las presiones diastólicas sistémicas, debido a su primitiva anatomía y a la fina consistencia de las valvas pulmonares. Así mismo , el hecho de poner en riesgo dos válvulas cardíacas, con la posibilidad de añadir una enfermedad valvular pulmonar sobre una enfermedad valvular aórtica preexistente, ensombrecía esta intervención, que recibión nomerosas c¥riticas, y muchos pensaron que con el paso del tiempo este procedimiento quirúrgico se olvidaría. El entusiasmo por el autoinjerto pulmonar desapareción con el desarrollo de mejores prótesis valvulares, de más fácil implantación y con relativos buenos resultados hemodinámicos. A esto había que añadir además, la dificultad técnica en la implantación de los homoinjertos y la desilusión, consecuencia de la degeneración estructural de los mismos. Sin embargo, Donald Ross continuó realizando esta intervención durante muchos años, y el interés por el procedimiento resurgió de nuevo a partir de 1980, tras la publicación de los primeros resultados en la serie de pacientes de Donald Ross, demostrándose que el autoinjerto pulmonar, al contrario que los homoinjertos, no sufría un proceso de degeneración a largo plazo, presentando una supervivencia superior y estable a los 20 años. Igualmente, demostraron una incidencia baja de complicaciones relacionadas con el injerto valvular en el seguimiento. En agosto de 1986, Stelzer y Elkins realizaron el primer procedimiento de Ross en los Estados Unidos. En 1984 Murata, había demostrado la capacidad de crecimiento del autoinjerto pulmonar. Por este motivo, Elkins y colaboradores ampliaron su utilización a los niños, aduciendo que, si el autoinjerto pulmonar permanecía viable y era capaz de crecer de acuerdo al crecimiento somático de los niños, significaría un importante avance en el manejo de la enfermedad valvular aórtica congénita pediátrica. Estos hechos y los pobres resultados observados con otros sustitutos valvulares biológicos (homoinjertos, bioprótesis porcinas y pericárducas), hicieron que otros grupos quirúrgicos, en los últimos 10 años, adoptaran el autoinjerto pulmonar como sustituto valvular de primera elección en pacientes jóvenes con patología valvular aórtica. En 1993, se establecieron el Coloquio Anual de Ross y el Registro Internacional del Procedimiento de Ross en un esfuerzo para asimilar retrospectivamente la información en la serie de Donald Ross, recoger la experiencia actual y proporcionar un banco de datos de las características de los pacientes, técnicas quirúrgicas y resultados. En la actualidad, son más de160 los equipos quirúrgicos que están realizando este procedimiento quirúrgico, y alrededor de 2000 los pacientes que se han sometido a esta intervención, que se ha convertido en el procedimiento de elección de niños y adultos jóvenes que requieren de un reemplazo valvular aórtico. En noviembre de 1997, iniciamos en nuestro Hospital el Procedimiento de Ross para pacientes pediátricos y adultos jóvenes , celebrando un Curso teorico-práctico sobre el Procedimeinto de Ross dirigido por los Dres. Donald Ross y Lorenzo González-Lavin. Ello supuso el desarrollo continuado de dicha técnica en nuestro medio y la extensión a otros Servicios del país, aunque en alguno se había realizado previamente algún caso aislado. En el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario Reina Sofía se han intervenido se han intervenido una serie de 27 pacientes pediátricos y adultos jóvenes, de 5 años a 50 años, de implantación de Autoinjertos valvular pulmonar para sustituir la válvula aórtica enferma. No ha habido ningún caso de mortalidad y los resultados son excelentes a medio plazo. Se ha iniciado el 1er Registro Nacional de Procedimiento de Ross, que incluye los Hospitales de La Fe de Valencia, Juan Canalejo de la Coruña, Hospital Clínico de Barcelona, Hospital Provincial de Valencia, Hospital Virgen del Rocío de Sevilla y Hospital de Cruces de Bilbao. El total de pacientes intervenidos es de 61 con resultados óptimos. Conscientes del interés actual y futuro del procedimiento creamos en Córdoba el FORUM ROSS, cuya dirección y asesoramiento fue asumida por el Dr. Donald Ross, dentro del cual pretendemos mantener Reuniones periódicas que nos permitan analizar resultados, discutir temas nuevos e intercambiar información Científica. Por ello hemos organizado el I Forum Ross 1999 de España que tiene, por tanto, unos claros y concretos objetivos:

• Analizar las indicaciones y contraindicaciones del procedimeto den pacientes Adultos y Pediátricos.
• Analizar y discutir estudios Ecocardiográficos, intraoperatorios, preoperatorios y seguimientos postoperatorios.
• Realización de casos quirúrgicos en pacientes adultos y pediátricos, con Comunicaciones y discusión en directo.

---