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2.9.3. Trastorno mental grave

Proceso Trastorno Mental Grave (TMG)

Definición

Conjunto de actividades encaminadas a la atención de la persona con trastorno mental grave, incluyendo:

  • La detección, identificación y diagnóstico precoces de las personas con TMG o en riesgo de evolucionar hacia el mismo.
  • La evaluación clínica y funcional de la persona afectada, su familia y el entorno más próximo.
  • La elaboración consensuada de un Plan Individualizado de Tratamiento (PIT).
  • La aplicación de distintas intervenciones sanitarias e intersectoriales basadas en la evidencia, así como su seguimiento periódico.

Criterios de inclusión

  • Paciente con TMG, entendiéndose por tal aquella persona que:
    • Presenta sintomatología de características psicóticas y/o prepsicóticas que:
      • Genera problemas de captación y comprensión de la realidad.
      • Distorsiona la relación con los otros.
      • Supone o puede suponer riesgo para su vida.
      • Tiene repercusiones negativas en distintas áreas del funcionamiento personal (vida cotidiana, educación, empleo, relaciones sociales).
    • Necesita un abordaje complejo, incluyendo:
      • Atención sanitaria directa con intervenciones biológicas, psicosociales y de rehabilitación.
      • Intervenciones sobre el medio social y de apoyo a la familia.
      • Atención intersectorial: social, laboral, educativa y judicial.
    • Presenta una evolución prolongada en el tiempo con importantes necesidades de continuidad de atención y coordinación interna y externa.
  • Paciente que presenta inicialmente alguna de las manifestaciones sintomatológicas anteriores y por tanto tiene riesgo de evolucionar de forma prolongada, presentar discapacidad y necesitar abordaje complejo de la atención.

Los criterios citados hacen referencia a las siguientes categorías diagnósticas: F20, F21, F22, F24, F25, F28, F29, F31, F33.2, F33.3, F60.0, F60.3, F60.1 (CIE-10). Las personas con criterios de las categorías diagnósticas F23, F30 y F32, a pesar de ser trastornos episódicos serán incluidas en el proceso hasta que se confirmen de forma definitiva dichas categorías.

Salidas del Proceso

  • Pacientes en los que no se confirma un TMG tras la Evaluación.
  • Pacientes en los que se confirma diagnóstico F23, F30 y F32.
  • Curación, o mejoría suficiente, desde el punto de vista sintomático y funcional, por lo que no requieren intervenciones complejas en un periodo mínimo de 2 años.

Criterios de Oferta

  1. Detección e identificación:

    Atención primaria/USMC/Profesionales de DCCU-AP, SCCU-H

    • Localización de personas que tienen posibilidades de cumplir los criterios de inclusión del Proceso para su identificación.
    • Gestión de cita por la Unidad de Atención a la Ciudadanía de AP/AH.
    • Exploración clínica y funcional: la entrevista se desarrollará en la medida de lo posible en un ambiente seguro, confortable y tranquilo. Se preservará el derecho a la intimidad del enfermo/a y su familia. Se contrastará la información con el paciente o la paciente y familiares, preferiblemente en presencia del paciente o de la paciente.
    • El personal de Enfermería, realizará exploración funcional y familiar mediante una valoración enfermera, haciendo hincapié en la capacidad para el autocuidado y en la detección de necesidades no cubiertas de cada paciente, así como capacidad de cuidados en el medio familiar. Se utilizarán instrumentos estandarizados y taxonomía NANDA.
    • Exploración familiar y social realizada por profesionales de Trabajo social: características sociales, económicas, funcionamiento familiar, factores de riesgo y protección en las relaciones interpersonales.
    • Elaboración de un diagnóstico de presunción, una vez realizadas las entrevistas y exploraciones.
    • Si es identificado por el o la médico de familia, se derivará a la persona con TMG de manera programada a la USMC, se remitirá con informe completo y siempre en un plazo inferior a una semana. Se realizará contacto telefónico con el referente de la USMC para iniciar la gestión del caso y/o a través de los espacios de coordinación entre profesionales de AP y USMC.
    • Si hay criterios de hospitalización urgente se derivará a la UHSM con informe completo que recoja todos los datos del paciente (exploración clínica, familiar, funcional y social). Si su médico/a de familia prevé la necesidad de valoración especializada con carácter urgente realizará esta derivación tras consulta con USMC salvo imposibilidad horaria.
    • Información a paciente y familiares.
  2. Evaluación para confirmación TMG

    La confirmación diagnóstica la realizarán en Salud Mental.

  3. Elaboración de un plan individualizado de tratamiento

    Profesionales del USMC

    • Todos los pacientes y las pacientes con TMG confirmado contarán con un plan personal de atención denominado plan individualizado de tratamiento (PIT). El PIT se concretará en un documento que deberá especificar, para todas y cada una de las áreas evaluadas, los datos más relevantes sobre: necesidades detectadas, intervenciones previstas, profesionales responsables, dispositivos implicados y mecanismos de seguimiento y revisión periódica.
    • Será consensuado entre los profesionales y el paciente y precisa de la implicación de los distintos dispositivos.
    • El PIT se revisará periódicamente y servirá como guión operativo del conjunto de intervenciones necesarias para la atención continuada del paciente.
    • Tanto el proceso de elaboración, como su desarrollo posterior, implica la puesta en funcionamiento de una estructura de coordinación (comisión del TMG) a nivel de Área, así como una doble asignación de responsabilidades individuales (psiquiatra o psicólogo clínico responsable y referente personal).

    Comisión de TMG

    • La ratificación del PIT debe ser realizada por la comisión de TMG, que es el espacio de coordinación de los dispositivos de la UGC de SM presidida por el director de la UGC de SM y en la que participan representantes de los distintos dispositivos de Salud Mental, de Atención Primaria y FAISEM
    • Funciones generales de la comisión:
      • Conocer y ratificar el PIT inicial de los pacientes pertenecientes a la UGC de SM.
      • Contribuir a establecer en la UGC de SM criterios generales de funcionamiento interno y coordinación externa para la atención a personas con TMG.
      • Establecer criterios concretos de coordinación en aquellos planes de especial complejidad.
  4. Desarrollo y aplicación de las intervenciones previstas en el PIT
    • Todas las intervenciones deberán tener como característica común de calidad una actitud empática y de apoyo.
    • Información a pacientes y familiares o personas cuidadoras.
    • Coordinación periódica en el USMC entre los/las profesionales que atienden a una persona con TMG para seguimiento del PIT acordado.
    • Registro de la actividad.

Indicadores

Pacientes con TMG con plan individualizado de tratamiento.

Fecha de actualización
02/03/2017