Uso de antimicrobianos en patología ambulatoria

Las guías terapéuticas son una herramienta importante a la hora de la elección de un antimicrobiano para una patología infecciosa, sin embargo debemos tener presentes los problemas asociados a la prescripción ambulatoria y establecer medidas correctoras.

Si bien existen muchas prácticas consideradas inapropiadas, éstas pueden intentar solventarse con medidas de fácil ejecución:
PROBLEMA SOLUCIÓN
Usar antimicrobianos solo cuando se necesitan. Enseñar al paciente como manejar los síntomas de infecciones no bacterianas:

Más del 50% de los antimicrobianos prescritos NO están indicados:

  • 50-80% de los pacientes con infecciones virales reciben ATB
    • 80% de las faringitis son virales.
    • se puede diferir el tratamiento ATB en las OMA sin fiebre ni toxicidad.
  • Fiebre sin signos ni síntomas de infección a menudo tratadas con antibióticos: “los antibióticos NO son antitérmicos”.
  • Tratamientos inadecuados de Bacteriuria asintomática
  • Infecciones bacterianas autolimitadas (diarrea).
  • Colonización asintomática de úlceras, heridas.

REFLEXIONAR antes de prescribir si realmente es necesario un antibiótico en ese momento.
EXPLICAR al paciente/familiares la naturaleza de la enfermedad, el manejo sintomático y los efectos adversos de los antibióticos prescritos de forma innecesaria.
CONTROLAR evolutivamente al paciente en el curso de la enfermedad, a menudo evita prescripciones innecesarias, tales como ATB en síndromes gripales “para evitar complicaciones”.
Seleccionar el ATB adecuado al tipo de infección, evitar la terapia de “cañonazo” de los antibióticos de amplio espectro:

Es muy común el uso de antimicrobianos “de amplio espectro” para el tratamiento empírico de infecciones ambulatorias

  • Solo unos pocos patógenos son los más frecuentes agentes etiológicos de las infecciones ambulatorias

CONOCER el patrón de resistencia local de los principales patógenos.
UTILIZAR el ATB de menor espectro posible dirigido a los patógenos frecuentes en cada síndrome infeccioso.
LIMITAR el  uso de ciertos antibióticos de amplio espectro (por ej. quinolonas) o “fácil administración” (macrólidos de larga vida media) por la alta frecuencia de desarrollo de resistencias.
Aplicar principios de farmacocinética y farmacodinamia cuando se selecciona un  ATB:

Causas frecuentes de fracasos de tratamiento antibiótico son la pauta de dosis incorrecta, la falta de consideración del tipo de infección (y llegada del antibiótico al mismo) así como la duración del tratamiento.

CONOCER la clasificación de antibióticos en tiempo dependiente/ dosis dependiente es importante a la hora de formular un régimen terapéutico
REALIZAR dosis ajustadas a peso en pacientes pediátricos, y en ciertas circunstancias en pacientes adultos
AJUSTAR la dosis de antibióticos a características del huésped (IR)
Asegurar cumplimiento de los pacientes:

Casi el 50% de los pacientes no cumplen bien sus tratamientos
La falta de cumplimiento favorece resistencias

COMUNICAR con el paciente. Es clave para lograr un adecuado cumplimiento.
AJUSTAR el esquema terapéutico para facilitar el cumplimiento.
EXPLICAR la forma correcta de administración (con las comidas, alejados de las mismas, interacciones con otros medicamentos, etc..).
Usar combinaciones de ATB solo en situaciones especificas:

Las combinaciones de ATB favorecen resistencias, encarecen los tratamientos y exponen al paciente a mayores efectos adversos.

MANEJAR la mayor  parte de infecciones ambulatorias con solo un ATB

  • Existen algunas excepciones: Tuberculosis (combinación de 3-4 tuberculostáticos para prevenir R); NAC (combinación de beta-lactámicos y macrólidos); Infecciones cutáneas con sospecha SAMR-AC (beta-lactámico + TMP-SMX o clindamicina); Infecciones por Helicobacter pylori.

EVITAR en lo posible las combinaciones de ATB en el manejo ambulatorio
Variabilidad en prescripción de antimicrobianos para un mismo tipo de infección:

Una causa de prescripción inadecuada es el mantenimiento de prácticas extendidas sin evidencia científica.
Existe la creencia de que el uso de un “nuevo” antibiótico lleva implícito mayor éxito terapéutico
En muchas ocasiones, la “evidencia” es aportada por artículos de baja calidad científica, “opiniones de expertos”, simposios patrocinados por la industria para determinados productos, etc..

UTILIZAR consensos, guías basadas en el evidencia clínica realizadas por colectivos especializados (sociedades científicas, grupos de trabajo) elaboradas con rigor científico y que aporten  niveles de evidencia)
ADAPTAR a las guías de prescripción locales o criterios de eficacia/eficiencia y  también de resistencias locales
CONSIDERAR que las guías universalizan los problemas y que en ocasiones hay que individualizar el caso concreto: realizar interconsultas con expertos en la materia en casos particulares.
Utilización adecuada  del laboratorio de microbiología:

El laboratorio de microbiología pude ayudar muchísimo a la hora del tratamiento, pero lamentablemente muchas veces se usa cuando falla el mismo, y no de forma inicial.
Muchas veces las tomas no son realizadas adecuadamente, lo que disminuye el rendimiento.
En ocasiones,  a pesar de tener antibiograma para  realizarlo, no se cambia el tratamiento empírico inicial (desescale) si la evolución clínica ha sido favorable.

CONOCER la toma de muestras para diagnóstico microbiológico, así como el rendimiento de las mismas.
REALIZAR una  interpretación correcta del antibiograma para un tratamiento dirigido.
ELEGIR del antibiograma al antibiótico de menor espectro adecuado al tipo de infección y vía de administración para cambiar tratamiento empírico inicial (desescale)