Contraindicaciones relativas

• Edad > 65 años, asociada a baja reserva fisiológica o a otra contraindicación relativa. Aunque no existe una edad límite que pueda considerarse como contraindicación absoluta, por encima de 75 años es improbable que un paciente pueda ser considerado como candidato a TP. Aunque la edad por sí misma no constituye una contraindicación, su aumento suele asociarse a condiciones patológicas que sí constituyen contraindicaciones absolutas o relativas.
• Obesidad clase I (IMC 30-34,9 Kg/m2), sobre todo cuando es troncal.
• Malnutrición grave o progresiva.
• Osteoporosis grave, sintomática.
• Cirugía torácica extensa previa, con resección pulmonar.
• Ventilación mecánica o soporte extracorpóreo, salvo candidatos cuidadosamente seleccionados, sin otras disfunciones orgánicas agudas o crónicas.
• Colonización o infección por bacterias, hongos o micobacterias altamente resistentes o virulentas.
• En pacientes infectados por virus B o C de la hepatitis, el trasplante puede considerarse si no existen signos clínicos, radiológicos o bioquímicos significativos de cirrosis o hipertensión portal y están estables con el tratamiento apropiado.
• En pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana, el trasplante puede considerarse si la enfermedad está controlada, no se detecta HIV-RNA y toleran el tratamiento combinado antirretroviral.
• En pacientes infectados por Burkholderia cenocepacia o gladioli, y Mycobaterium abscessus, el trasplante puede contemplarse si la infección se ha tratado suficientemente y se prevé razonablemente un adecuado control postoperatorio.
• Enfermedad atero-esclerótica suficientemente intensa para ser capaz de poner al paciente en riesgo de enfermedad de órganos diana. Con respecto a la enfermedad coronaria, la evaluación preoperatoria, el tipo de stent a aplicar y el grado de enfermedad considerada aceptable varían entre los diferentes centros.
• Respecto a otras patologías que no han llegado a ocasionar daño orgánico irreversible, como la diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, epilepsia, obstrucción venosa central, úlcera péptica o reflujo gastroesofágico, deben ser tratadas antes del trasplante.

Criterios de remisión de candidatos específicos según la enfermedad

Enfermedad intersticial pulmonar (EIP): Momento de remitirlo a valoración por el grupo de trasplante:

• Evidencia histopatológica o radiológica de neumonitis intersticial usual o neumonitis intersticial inespecífica fibrosante, independientemente de la función pulmonar.
• Función pulmonar alterada: capacidad vital forzada (CVF) < 80%, o difusión (DLCO) < 40% de las previstas.
• Disnea o limitación funcional atribuible a la neumopatía.
• Necesidad de oxigenoterapia, aunque sea solo para el ejercicio.
• En la enfermedad intersticial inflamatoria, ante el fallo del tratamiento médico indicado clínicamente para mejorar la disnea, la necesidad de oxigenoterapia o la alteración funcional.

Fibrosis Quística (FQ): Momento de remitirlo a valoración por el grupo de trasplante:

• FEV 1 < 30% del previsto o enfermedad avanzada con disminución rápida del FEV 1, a pesar de tratamiento correcto, sobre todo en mujeres, infección por micobacterias no tuberculosas o Burkhoderia cepacia, y diabetes mellitus. 
• Distancia recorrida en la prueba de 6 minutos de marcha < 400 m.
• Hipertensión pulmonar, en ausencia de exacerbación hipóxica, definida por una presión arterial pulmonar sistólica > 35 mmHg en ecocardiograma o presión arterial media > 25 mmHg en cateterismo cardíaco derecho.
• Empeoramiento clínico caracterizado por incremento en la frecuencia de exacerbaciones, asociado con cualquiera de las siguientes condiciones:
  • Episodio de fallo respiratorio agudo que requiera ventilación mecánica no invasiva.
  • Aumento de las resistencias antibióticas y recuperación tórpida tras las exacerbaciones.
  • Empeoramiento del estado nutricional, a pesar de la toma de suplementos.
  • Neumotórax.
  • Hemoptisis amenazante, a pesar de la embolización bronquial.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): Momento de remitirlo a valoración por el grupo de trasplante:

• Enfermedad progresiva, a pesar del máximo tratamiento, que incluya medicación, rehabilitación pulmonar y oxigenoterapia.
• Pacientes que no sean candidatos a reducción de volumen pulmonar endoscópica o quirúrgica. Parece apropiada la evaluación simultánea para reducción de volumen y trasplante.
• Índice BODE de 5 a 6.
• PaCO2 > 6,6 kPa o > 50 mm Hg y/o PaO 2 < 8 kPa o < 60 mmHg.
• FEV 1 < 25% del previsto.

Enfermedad vascular pulmonar: Momento de remitirlo a valoración por el grupo de trasplante:

• Clase Funcional III o IV NYHA, a pesar del tratamiento progresivo.
• Enfermedad rápidamente progresiva, sin que existan problemas de peso o rehabilitación.
• Necesidad de tratamiento parenteral, independientemente de los síntomas o de la clase funcional.
• Enfermedad veno-oclusiva conocida o sospechada, o hemagiomatosis capilar pulmonar.

CRITERIOS DE SEMIOLOGÍA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS PARA DERIVACIÓN

Con el fin de asegurar que el trasplante está justificado por la enfermedad de base y por la situación evolutiva en la que se encuentra el paciente y que las posibilidades de éxito son razonablemente altas, se hace necesaria una evaluación de candidatos que en nuestro Programa se hace según el siguiente esquema:

1.    Historia médica:

• Antecedentes de neumopatías previas, de alergias, de trastornos mentales, de enfermedades neoplásicas y en general de cualquier enfermedad médica o quirúrgica.
• Antecedentes de embarazos y abortos en mujeres.
• Antecedentes de exposición laboral.
• Antecedentes tabáquicos: consumo actual, consumo anterior y consumo acumulado de tabaco.
• Antecedentes de consumo de alcohol: consumo actual, consumo anterior y gramos de alcohol/día.
• Antecedente de consumo previo o actual de otras sustancias adictivas.
• Naturaleza de la enfermedad actual.
• Métodos seguidos para llegar al diagnóstico.
• Progresión de la enfermedad.
• Estado actual: grado de disnea, limitaciones en la actividad física (clase funcional de la NYHA).
• Grado de información en cuanto al trasplante pulmonar: procedimiento, expectativas, riesgos/beneficios y aceptación para iniciar la evaluación con la perspectiva de un posible trasplante.
• Tratamientos previos y tratamiento actual. Especial interés en:
• Oxigenoterapia: tiempo de empleo, dosis, nº de horas diarias.
•  Transfusiones sanguíneas previas.
• Procedimientos quirúrgicos o médico-quirúrgicos previos sobre el tórax, tanto menores (toracostomías) como mayores (toracotomías, cirugía de resección, pleurodesis, etc.).
• Grado de formación académica.
• Situación familiar.

2. Examen físico:

• Estado de salud dental.
• Deformidades torácicas.
• Evaluación cardiopulmonar.
• Signos de cor pulmonale: ritmo de galope, desdoblamiento o refuerzo de S2 pulmonar, ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas.
  
  

3. Analítica:

• Hemograma con recuento y fórmula leucocitaria.
• Bioquímica básica.
• Serología VIH, hepatitis B y C, virus (CMV, VEB, VVZ, VHS), si están disponibles inicialmente.

4. Radiografía de tórax y TAC torácica.

5. EKG.

6. Pruebas de función respiratoria: espirometría y gasometría arterial basal.