Diraya por procesos
Atención al paciente crónico complejo
La atención al paciente crónico con situaciones complejas de salud presenta unas particularidades que van más allá de los problemas de salud presentes en cada paciente. Con este proceso asistencial se pretende establecer un plan de cuidados con dos objetivos fundamentales. Por un lado, ser proactivos para, primero, evitar descompensaciones y, en caso de producirse éstas, detectarlas de forma precoz para poder actuar antes de que esa descompensación avance afectando al pronóstico y la calidad de vida del paciente. Por otro lado, se pretende contar definitivamente con el paciente y sus cuidadores como parte activa de los equipos de atención, fomentando los autocuidados e incluyendo los registros que hacen los propios pacientes desde casa, en la historia clínica de éstos, disponibles para que los profesionales sanitarios que los atienden puedan tomar las mejores decisiones.
La cronicidad es el paradigma clínico dominante y los sistemas sanitarios deben prepararse para atender la demanda generada alrededor de ella. Este escenario nos coloca en la necesidad de transformar el actual modelo asistencial hacia un modelo más proactivo, anticipativo, centrado en la prevención y en los cuidados y con la participación del paciente y de la comunidad, con un papel necesariamente central de las tecnologías de la información y comunicación (TIC) como fuerza transformadora.
En el año 2005 la OMS en su documento “Preventing chronic diseases: a vital investment”, ya advertía que los modelos asistenciales de los sistemas sanitarios eran ineficientes en la asistencia a los procesos crónicos e instaba a reorganizar los sistemas de atención a la cronicidad. En los últimos años han surgido multitud de iniciativas, planes y estrategias para dar respuesta a esta necesidad en las que se pueden encontrar algunos puntos comunes:
Necesidad de segmentar o estratificar a la población por riesgo o complejidad.
Enfoque integral incluyendo perspectiva social.
El refuerzo del papel de la atención primaria y el protagonismo y nuevos roles de las enfermeras, enfermeras gestoras de casos y trabajadores sociales entre otros.
La mejora en la coordinación asistencial mejorando la continuidad de los cuidados.
Énfasis en la prevención, la proactividad y los cuidados en contra del enfoque curativo y reactivo actual.
El papel fundamental de la prevención, la promoción de estilos de vida saludable, el autocuidado, y la educación del paciente y sus cuidadores hacia un papel mucho más activo en la gestión de la propia salud.
Tener en cuenta las necesidades y preferencias de los pacientes a la hora de diseñar los cuidados y establecer los objetivos a conseguir.
La utilización de las TIC como base y fuerza transformadora.
La primera necesidad a la hora de implementar cualquier proceso asistencial es identificar a la población "objetivo" de ese proceso. En este caso hablamos de identificar a los pacientes crónicos complejos para incluirlos en el proceso asistencial y aplicarles el plan de cuidados definido.
En el caso del paciente crónico con necesidades complejas de salud, esta identificación se realiza en la Base Poblacional de Salud a través de los criterios definidos por el Plan Andaluz de Atención a Pacientes con Enfermedades Crónicas. El resultado es la identificación de los pacientes que cumplen esos criterios y su inclusión en el proceso de atención correspondiente visible mediante el conocido como icono "del arbolito".
Si accedemos al proceso de Atención al Paciente Crónico Complejo a la "vista general" (sin un paciente concreto seleccionado), nos encontramos con nuestro listado de pacientes "en seguimiento". En ese listado podemos identificar a los pacientes crónicos a través de los criterios definidos en la Base Poblacional de Salud (marcados con el icono del arbolito azul de fondo blanco). Entre esos pacientes crónicos también identificamos a aquellos en los que se ha detectado alguna situación de riesgo de inestabilidad (marcados con el icono del árbol blanco con fondo oscuro) incluidos en el subproceso Telecuidados. Por último, en ese listado también están los pacientes incluidos "en seguimiento" por parte de los profesionales pero que no están identificados de forma automática como paciente crónico complejo.
Desde el listado de pacientes "en seguimiento" podemos acceder a la "vista paciente", clicando sobre la fila que incluye el nombre del paciente, para poder registrar la atención prestada. También es posible acceder a la "vista general" del subproceso Telecuidados.
Hablamos de pacientes crónicos "estables" cuando no se han detectado signos o síntomas precoces de inestabilidad ni situaciones que aumenten el riesgo de descompensación.
En este tipo de pacientes se recomienda la realización de Valoraciones Integrales Exhaustivas (VIEs) que nos ayudan a detectar situaciones en estos pacientes sobre las que es necesario intervenir. Las VIEs abordan de forma integral seis esferas distintas del paciente mediante una serie de formularios clínicos estructurados:
Una vez el profesional registra las valoraciones realizadas, podemos ver los resultados de las mismas junto con la fecha de la valoración.
Existen una serie de recomendaciones "Generales" a las que se añaden otras como resultado de estas valoraciones y teniendo en cuenta los problemas presentes en el paciente. Entre esas intervenciones, el profesional puede elegir las que considera oportuno abordar en ese momento.
Algunas de esa intervenciones asocian recomendaciones de autocuidados que se acuerdan con el paciente y pasan a formar parte del Plan de Acción Personalizado (PAP).
A continuación mostramos dos vídeos.
El primero muestra el proceso de la valoración integral exhaustiva que termina con la generación de un Plan de Acción Personalizado (PAP).
En el segundo vídeo mostramos que ve en ClicSalud+ un paciente crónico complejo que se encuentra en el programa general y tiene un PAP activo que podrá consultar desde ahí. El paciente ejemplo que mostramos no ha estado nunca en autoseguimiento con lo que no tiene histórico de mediciones ni de programas de seguimiento previos.
Hay situaciones en la que estos pacientes crónicos presentan un riesgo aumentado de descompensación y necesitan un plan de cuidados distinto. Ese nuevo plan de cuidados es el que llamamos TELECUIDADOS.
Los pacientes en riesgo de descompensación serán identificados de forma automática en Diraya según los criterios definidos (alta de ingreso hospitalario y/o visitas sucesivas a los servicios de urgencias) lo que activará TELECUIDADOS que consiste básicamente en:
Una primera valoración en la que se evalúa la situación del paciente y se establece la periodicidad de los seguimientos posteriores (en un rango entre 1 y 7 días).
Valoraciones proactivas periódicas en el rango establecido mediante un formulario clínico diseñado para la detección de signos y síntomas de descompensación para que su detección permitan una intervención precoz.
Seguimiento de educación terapéutica que los profesionales pueden hacer si los consideran oportuno mediante formularios diseñados para detectar déficit de conocimientos para el autocuidado y poder corregirlos.
La posibilidad de activar un autoseguimiento para el paciente a decisión del profesional por criterio clínico y de capacidad del paciente para el uso de las herramientas habilitadas para este autoseguimiento. Este autoseguimiento implica cosas que tienen que hacer los pacientes desde casa y debe partir de un acuerdo entre profesional y paciente.
TELECUIDADOS tiene una duración de 3 meses y el objetivo es que, en ese tiempo, el paciente alcance una situación de estabilidad y capacitación para el autocuidados que permita volver al programa "general" evitando reingresos y descompensaciones. Conseguiremos así mejorar su calidad de vida.
Nos encontramos dos formas de acceder a TELECUIDADOS desde el listado de pacientes en seguimiento, un acceso al listado de pacientes en dicho programa (desde el icono del árbol de fondo azul disponible arriba a la derecha) o el acceso al detalle de un paciente clicando sobre él en el listado.
Una vez dentro del detalle del paciente tendremos la posibilidad de consultar las últimas VIEs y PAP realizados, y entrar en el espacio específico para TELECUIDADOS y/o TELEMONITORIZACIÓN.
También podemos acceder a lo que denominamos "vista paciente" de TELECUIDADOS directamente desde la historia del paciente en otros accesos disponibles desde las estaciones asistenciales (Estación Clínica e Historia de Salud Digital de atención primaria).
La primera valoración de TELECUIDADOS se realiza en tres pasos:
Primero se realiza la valoración mediante el formulario clínico diseñado para ello.
Después la aplicación te devuelve un resumen del resultado de esa valoración.
Por último, se configura el plan de cuidados que incluye la periodicidad de los seguimientos proactivos y la posibilidad de activar el autoseguimiento.
Es muy importante siempre, una vez finalizada la tarea por parte del profesional, finalizarla clicando sobre el check verde situado abajo a la derecha de la vista y evitar así que se queden tareas en curso cuando realmente están finalizadas.
Os mostramos ahora en vídeo el proceso de primera valoración de un paciente que entra en TELECUIDADOS:
Ahora vemos como se puede activar un autoseguimiento a un paciente una vez acordado con él:
Como hemos comentado, para activar el autoseguimiento a un paciente es necesario que el profesional valore la pertinencia de ese autoseguimiento y la capacidad del paciente para realizarlo con o sin ayuda de sus cuidadores. También el contenido de ese autoseguimiento debe consensuarse con el paciente ya que, al fin y al cabo, se trata de cosas que debe hacer él en casa para contribuir a sus autocuidados y a mejorar su propio estado de salud.
La activación del autoseguimiento por parte de los profesionales la hemos visto en un vídeo en la sección anterior. Vemos ahora lo que el paciente ve en Clic Salud+ cuando tiene un autoseguimiento activo y como registra sus mediciones o el formulario de autoseguimiento si se incluyen dentro del plan de cuidados establecido:
Ahora vemos como los profesionales pueden revisar los registros de los pacientes en autoseguimiento y como se generan alertas y alarmas cuando esos registros están fuera de los esperado o considerado normal para ese paciente. Tanto las alertas como las alarmas, además de verse en el seguimiento como se explica en el vídeo, generan avisos al Buzón del Profesional y, las alarmas, también se comunican al Centro de Emergencias Sanitarias 061 al ser situaciones que hay que valorar sin demora.
Como hemos comentado, las alarmas se informan también al Centro de Emergencias 061 (CES 061) por ser situaciones que precisan de una atención sin demora. En estos casos, los profesionales sanitarios del CES 061 o de Salud Responde valoran al paciente y ponen en marcha las intervenciones que consideran oportunas. Los registros de valoración y toma de decisiones se realizan desde el botón "Acciones" mediante la tarea "Seguimiento proactivo por el CES 061" y pueden ser consultados por todos los profesionales que atienden al paciente.
Repasamos en el siguiente vídeo con mayor detalle como los profesionales pueden revisar los registros de mediciones de los pacientes tanto en la sección "Seguimiento" como desde "Mediciones" en la sección "Resumen":
Como sabemos, atendemos pacientes y no enfermedades y es fundamental poder ofrecer unos cuidados personalizados a cada uno de nuestros pacientes. En este sentido es muy importante la capacidad de personalización de los rangos de normalidad para las distintas mediciones para adaptarlos a cada paciente concreto. Así las alertas que se generen con las mediciones aportadas por los pacientes en autoseguimiento o telemonitorización atenderán a situaciones reales que de verdad precisan de la valoración e intervención de un profesional sanitario.
Como hemos comentado, TELECUIDADOS se fundamenta en seguimientos proactivos que se realizan mediante un formulario clínico que nos ayuda a detectar signos y síntomas precoces de descompensación para poder intervenir sobre ellos y evitar que la situación evolucione hacia un peor pronóstico y una pérdida de calidad de vida del paciente.
Otra de las situaciones que nos podemos encontrar en estos seguimientos proactivos es la detección de una situación de riesgo social lo que desencadena una cita para realizar valoraciones por parte de los trabajadores sociales de referencia para el paciente. Lo vemos con detalle en el siguiente vídeo:
Además de los seguimientos proactivos periódicos, TELECUIDADOS permite a los profesionales realizar un "Seguimiento de Educación Terapéutica" si lo consideran indicado.
Este seguimiento no tiene una programación específica ni una periodicidad programada de inicio. Será siempre el profesional sanitario el que decida si es pertinente realizarla y la aborde directamente cuando así lo considere desde el botón "Acciones".
Este seguimiento tiene el objetivo de detectar déficit de conocimiento y capacidades de autocuidados en los pacientes crónicos que, como sabemos, pueden estar relacionadas con un mayor riesgo de descompensación y una peor calidad de vida. La valoración se registra en un formulario clínico específico y, según esos registros, se crean las intervenciones necesarias para corregir los déficit detectados.
Cuando se realiza un seguimiento de este tipo se generan una serie de intervenciones para corregir las situaciones detectadas que se deben ir abordando, y una nueva valoración a los tres meses que nos permitirá ver la evolución de la situación tras nuestras intervenciones.
Las intervenciones pendientes de abordar (con fecha prevista pasada) están accesibles desde la sección "Resumen".
Cada intervención que se aborde se registra para que así conste (pueden incluirse observaciones en cada uno de esos registros) y pasarían a estar realizadas y poder consultarse desde la sección "Seguimiento".
A veces, la situación clínica y el riesgo de descompensación de un paciente crónico complejo puede recomendar valoraciones durante el fin de semana o días festivos en los que los centros de atención primaria permanecen cerrados. En estos casos podemos programar revisiones proactivas por parte de los profesionales sanitarios del Centro de Emergencias Sanitarias 061.
Esta opción está disponible desde el botón "Acciones" seleccionando la opción "Programar seguimiento proactivo por el CES 061":
Estos profesionales sanitarios del centro de emergencias registran su valoración mediante un formulario clínico diseñado específicamente para este fin:
La información queda disponible para que todos los profesionales que atienden al paciente la puedan consultar y saber el resultado de esa valoración y las decisiones asistenciales que se han tomado con el paciente:
Lo vemos ahora en un vídeo en el que también mostramos como el profesional del centro de emergencias registra su valoración y como el equipo de profesionales referentes del paciente puede revisar esa valoración para tomar decisiones:
Otra de las opciones para el seguimiento de pacientes crónicos complejos en riesgo de inestabilización es la TELEMONITORIZACIÓN. Es decir, poner dispositivos para la toma de mediciones en los domicilios de los pacientes.
La activación de la TELEMONITORIZACiÓN siempre es una decisión o indicación de un profesional para pacientes que están incluidos en Telecuidados y tienen una primera valoración o un seguimiento proactivo realizado en los últimos 7 días.
Vemos en el siguiente vídeo como se activa la TELEMONITORIZACIÓN por parte de los profesionales sanitarios:
Una vez hemos indicada la TELEMONITORIZACIÓN en un paciente pueden darse circunstancias que hagan que tengamos que reconsiderar nuestra decisión. En estos casos podemos cancelar la indicación si todavía no se ha hecho efectiva (el kit aún no se ha entregado) o excluir al paciente de la TELEMONITORIZACIÓN si esta ya se ha activado.
Vemos a continuación el procedimiento para la exclusión y la cancelación de la TELEMONITORIZACIÓN respectivamente:
En resumen, se trata de pasar del modelo reactivo actual, en el que aparecen síntomas que llevan a un diagnóstico para el que se indica un tratamiento en un circuito que se repite a lo largo del ciclo vital de nuestros pacientes, a un modelo preventivo y proactivo que permiten la identificación precoz de descompensaciones para implementar alertas o recomendaciones que nos permiten adelantarnos al momento de inicio de síntomas donde se inicia el ciclo del modelo reactivo. El objetivo final debe ser avanzar hacia un modelo predictivo que nos permita adelantarnos incluso a esos signos precoces de descompensación.
| Adjunto | Tamaño |
|---|---|
| Algoritmo Seguimiento Paciente Crónico Complejo v1 31032025.pdf | 189.8 KB |
| Adjunto | Tamaño |
|---|---|
| Manual de usuario AndaluciaCuida (Telemonitorización)_v03.05.pdf | 2.99 MB |