Atención sanitaria de enfermería que se presta a toda la población, en los centros de Atención Primaria y en el domicilio. Incluye actividades de seguimiento de procesos agudos y crónicos, además de promoción de la salud, educación para la salud y medidas de carácter preventivo de salud. Además, atención a las Urgencias en horario de consulta por motivos no demorables.
Incluye:
- Consultas a demanda del usuario/a.
- Consultas de programas o concertadas.
- Consultas programadas de enfermería.
- Urgencias en horario de consulta por motivos no demorables.
- Consultas telefónicas.
Asistencia de enfermería gestora de casos en Atención Primaria
La gestión de casos es un proceso de colaboración en el cual se valora, planifica, aplica, coordina, monitoriza y evalúa las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y recursos disponibles que promuevan resultados de calidad y costo-efectivos.
La gestión de casos aplicada a los cuidados es un proceso dirigido a recoger información específica sobre las necesidades de la ciudadanía, identificar los problemas, diseñar un plan de intervención y coordinar las actividades con los profesionales y familiares implicados, mediante el cual la enfermera o enfermero vela para que el paciente alcance los objetivos marcados en su plan asistencial coordinándose con diferentes profesionales y movilizando los recursos necesarios garantizando así una atención integral y continuada que resuelva las necesidades de cuidados del paciente y la persona que lo cuida.
Criterios mínimos de oferta
- Captación activa de la población diana por parte de los y las profesionales.
- Realización de una valoración integral de la persona y la persona cuidadora familiar.
- Coordinación de cuidados complejos.
- Coordinación entre el Equipo de AP y los servicios sociales.
- Coordinación entre el Equipo de AP y recursos comunitarios.
- Coordinación entre el Equipo de AP y los diferentes niveles de atención del SSPA.
- Coordinación con otros organismos, entidades y profesionales para garantizar la atención integral.
- Gestión proactiva de problemas crónicos de salud.
- Intervenciones de gestión de cuidados al final de la vida.
Sistema de información y registro
- Historia de salud digital.
- Informe de continuidad de cuidados.
- Informe de devolución de casos de la enfermera gestora de casos.
- Informe de alta hospitalaria.
- Aplicación de seguimiento telecontinuidad de cuidados al alta.
- Aplicación de seguimiento de implantación de la tarjeta + Cuidados.
- Aplicación de gestión de material de apoyo al cuidado domiciliario.
Población diana
- Personas inmovilizadas o grandes discapacitados.
- Pacientes en situación terminal con necesidad de cuidados paliativos.
- Personas con alta hospitalaria necesitadas de cuidados a domicilio.
- Personas con patología de baja prevalencia que precisan abordaje específico y diferenciado.
- Personas que por su situación clínico-social necesitan de múltiples y necesarias coordinaciones e intervenciones multidisciplinares.
- Personas con tres o más enfermedades crónicas o dos enfermedades crónicas avanzadas con múltiples ingresos hospitalarios o múltiples visitas a urgencias.
- Personas con déficit de autocuidados/autonomía con ausencia de apoyo o apoyo inadecuado en su entorno.
- Cuidadoras principales de los grupos de pacientes anteriormente expuestos, salvo personas internadas en residencias.
Indicadores
- Porcentaje de pacientes con la gestión del caso cerrada: Número de pacientes con la gestión del caso cerrada/Número de pacientes valorados por la EGC.
- Cobertura de personas cuidadoras valoradas por EGC respecto a la población de personas cuidadoras: Número de personas cuidadoras valoradas por la EGC/Número de personas cuidadoras en cartera de servicios de atención domiciliaria.