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2.8.1. Atención al alta hospitalaria

Continuidad de cuidados en el domicilio que se oferta por parte del Equipo de Atención Primaria, a personas en situación de fragilidad, cuya necesidad de continuidad asistencial deriva del motivo de ingreso en un centro hospitalario y el hospital informa sobre las necesidades asistenciales de las mismas.

Incluye:

  • Contacto con el usuario/a o familiar, con la finalidad de conocer su situación y concertar una primera visita domiciliaria. Con la siguiente sistemática:
    • Preferentemente, se realizará un contacto telefónico antes de las 24 horas de estancia en el domicilio.
    • Si este primer criterio no pudiera cumplirse (por ej. persona sin teléfono), ni tampoco hubiera otra forma de contacto (por ej. información derivada de consultas, programas, etc.) antes de las 48 horas del alta, se le realizará una visita domiciliaria.
  • Tras el contacto con la usuaria/o o familiar, se establecerá un plan de cuidados con visitas domiciliarias protocolizadas, según las necesidades de cada caso.

Criterios mínimos de oferta

  • Tener establecido con el hospital algún mecanismo por el cual los Centros de Salud tengan constancia de las altas hospitalarias que van a necesitar continuidad de cuidados, antes de las 24 horas de estancia del o de la paciente en el domicilio.
  • Existencia en los centros de protocolos clínicos consensuados con el hospital, para los diferentes procesos que precisen este servicio con criterios de inclusión y planes de actuación, incluyendo pautas de educación para la salud de pacientes y personas cuidadoras. El hospital emitirá los informes de alta e informes de continuidad de cuidados en el momento de producirse ésta.
  • Visitas domiciliarias protocolizadas, según las necesidades de cada caso.
  • Registro en la Hª de AP: diagnóstico, exploración y plan de seguimiento.

Sistema de información y registro

Historia de salud de Atención Primaria:

  • Impreso de Notificación de altas hospitalarias que precisan seguimiento domiciliario.
  • Informe de alta hospitalaria.
  • Informes de continuidad de cuidados.
  • Registro en la aplicación de Telecontinuidad de cuidados para el seguimiento telefónico al alta hospitalaria, fines de semana, festivos y vísperas.

Población Diana

Total de personas que cursan alta hospitalaria y precisan continuidad de cuidados en el domicilio. Se calculará por estimación de las altas hospitalarias que requieran cuidados y seguimiento domiciliarios. Se estima que entre un 10 y un 15% del total de altas que se producen en un hospital requieren continuidad de cuidados en el domicilio.

Indicadores

  • Porcentaje de personas contactadas: Número total de personas dadas de alta por el hospital necesitadas específicamente de continuidad de cuidados en el domicilio, con los que se ha contactado antes de las 48 horas, en el año x 100/Número total de altas hospitalarias que precisan cuidados y seguimiento domiciliarios, correspondientes al Distrito.
  • Porcentaje de personas necesitadas específicamente de continuidad de cuidados en el domicilio: Número total de personas que cursan alta hospitalaria y se encuentran en seguimiento domiciliario en el año x 100/Número total de altas hospitalarias contactadas que precisan continuidad de cuidados en el domicilio.
  • Porcentaje de personas contactadas antes de 24 horas: Número de pacientes que tras alta hospitalaria y necesitadas específicamente de continuidad de cuidados en el domicilio, reciben contacto telefónico/presencial antes de 24 horas de la recepción en Atención Primaria del informe de continuidad de cuidados/Total de Informes de continuidad de cuidados recibidos.
Fecha de actualización
02/03/2017