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2.2.7. Paciente pluripatológico

Proceso atención al paciente pluripatológico

Definición

Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes adultos con necesidades complejas de salud derivadas de la presencia de enfermedades crónicas con disfunción de órganos o sistemas y criterios de complejidad sanitaria o social, una asistencia integral, coordinando a los profesionales, servicios o centros, a lo largo del tiempo.

Límite de entrada: 

Se incluirán los pacientes crónicos con necesidades complejas de salud que cumplan al menos uno de los siguientes criterios:

1. Cumplir los criterios de paciente pluripatológico definido por la presencia de enfermedades crónicas incluidas en dos o más de las siguientes categorías clínicas:

  • Categoría A:
    • A.1. Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHAª (ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones).
    • A.2. Cardiopatía isquémica.
  • Categoría B:
    • B.1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas.
    • B.2. Enfermedad renal crónica definida por filtrado glomerular <60 ml/min o índice albúmina creatinina > 30mg/g. 
  • Categoría C:
    • C.1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRCb (disnea a paso habitual en llano), o FEV1 < 70% o saturación O2 ≤ 90 mmHg.
  • Categoría D:
    • D.1. Enfermedad inflamatoria intestinal.
    • D.2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelularc o hipertensión portald.
  • Categoría E:
    • E.1. Ataque cerebrovascular.
    • E.2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).
    • E.3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo persistente, al menos moderadoe.
  • Categoría F:
    • F.1. Arteriopatía periférica sintomática.
    • F.2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática.
  • Categoría G:
    • G.1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10mg/dl en dos determinaciones separadas más de tres meses.
    • G.2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.
  • Categoría H:
    • H.1. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque, por sí misma, una limitación para que el paciente pueda trasladarse, por sí mismo, con seguridad de la cama al sillón o silla de ruedas. 
    • H.2. Haber presentado una fractura de cadera osteoporótica.

2. Cumplir una de las categorías de la definición de paciente pluripatológico y al menos uno de los criterios de complejidad de entre los siguientes:

  • 1. Trastorno mental grave (esquizofrenia, psicosis maniacodepresiva, depresión mayor). 
  • 2. Polimedicación extrema (10 o más principios activos de prescripción crónica). 
  • 3. Riesgo sociofamiliar (puntuación en la escala de Gijón mayor a 10 puntos). 
  • 4. Úlceras por presión en estadío II o superior. 
  • 5. Delirium actual o episodios de delirium en ingresos hospitalarios previos. 
  • 6. Desnutrición (IMC<18.5).
  • 7. Alimentación por sonda de prescripción crónica (3 o más meses). 
  • 8. Dos o más ingresos hospitalarios en los 12 meses previos. 
  • 9. Alcoholismo.

Límite final:

Éxitus del paciente. Si el paciente ha entrado en la trayectoria de final de vida se incluirá al paciente en el PAI Cuidados Paliativos incorporando los criterios de calidad del mismo. 

Límites marginales:

Pacientes incluidos en un programa de diálisis.

a Ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones. 
b Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o tener que para a descansar al andar en llano al propio paso. 
c INR > 1,7, albumina < 3,5 g/dl, bilirrubina > 2 mg/dl. 
d Definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópicos.
d Definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópicos.
e Pfeiffer con 5 o más errores o Mini-examen cognoscitivo de Lobo con menos de 23 puntos.

Criterios de oferta

En Atención Primaria

  • Se identificará en la historia clínica al paciente como pluripatológico.
  • Se informará al paciente de la condición de paciente pluripatológico, de su inclusión en el proceso asistencial y de los nombres del equipo de profesionales responsables de la atención interdisciplinar.
  • Valoración integral exhaustiva (VIE): incluye la valoración clínica, funcional y de la fragilidad, cognitiva, afectiva y sociofamiliar según el Proceso Asistencial Integrado (PAI). Se concibe como una evaluación del paciente pluripatológico, así como de la persona que cuida, con las siguientes dimensiones:
    • Valoración integral. 
    • Valoración pronóstica. 
    • Valoración farmacológica. 
    • Valoración de la capacidad de autogestión y activación. 
    • Valoración de preferencias y valores. 
  • Será realizada en el centro de salud o en el domicilio en las siguientes situaciones: 
    • Una vez identificado el paciente e incluido en el Proceso Asistencial en un plazo de un mes. 
    • Tras el alta hospitalaria, entre la segunda y cuarta semana. 
    • La identificación de una nueva categoría diagnóstica de paciente pluripatológico. 
    • La disminución del Índice de Barthel en 20 puntos (salvo cuando el Barthel sea menor de 60 puntos). 
    • La aparición de circunstancias vitales estresantes como la viudez, cambio de residencia o institucionalización. 
  • Revaloración focalizada: se concibe como la valoración de algunas de las dimensiones de la VIE por eventos significativos que pueden inducir modificaciones en el PAP (Plan de Acción Personalizado). Algunas de las circunstancias que motivan una revaloración focalizada son: 
    • La hospitalización y la planificación del alta hospitalaria. 
    • El paso de un paciente de autónomo a dependiente o descensos en el Barthel inferiores a 20 puntos. 
    • Cambios importantes en la medicación que puedan requerir revisión de la carga terapéutica o cambios en el PAP.
    • Cualquier circunstancia que obligue al ajuste del PAP. 

Intervenciones

  • Promoción y prevención: recomendación sobre estilos de vida saludables, higiene del sueño, activos para la salud y bienestar emocional, atención a personas que cuidan, prevención del maltrato entre otras.
  • Autogestión y activación: se recomienda colaborar para implementar con los pacientes o personas que cuidan todas aquellas acciones personales que contribuyan a mejorar el manejo de las enfermedades crónicas que padecen y su tratamiento, así como, para evitar la progresión de las enfermedades y las complicaciones. 
  • Área social: El plan de intervención social acordado entre el paciente, la familia y el equipo de salud, definirá unos objetivos a conseguir, determinando: 
    • Cambios que se quieran alcanzar, especificando por qué, quién y qué se quiere conseguir. 
    • Estrategia a seguir conjugando los recursos humanos, materiales, de tiempo, etcétera, tratando de prever la evolución de cada uno de estos elementos y las interacciones entre ellos. 
  • Optimización farmacoterapéutica: 
    • Características básicas de la buena prescripción: Anexo 6A del PAI
    • Intervenciones sobre la adecuación del tratamiento: Criterios STOPP-START (Anexo 6B-1 del PAI). 
    • Intervenciones para la conciliación del tratamiento: La conciliación se realizará ante cualquier cambio de dispositivo asistencial, por tanto se realizará siempre tras alta hospitalaria.
    • Intervenciones para la mejora de la adherencia. 
    • Intervención sobre el control de las interacciones y alergias. 
    • Intervenciones para el ajuste de dosis en insuficiencia renal. 
    • Aspectos relacionados con la autogestión del paciente y/o persona que cuida. 
  • Rehabilitación y medidas de preservación funcional y cognitiva: Anexo 9 del PAI.
  • Planificación anticipada de las decisiones.

Plan de Acción Personalizado (PAP)

  • El PAP tendrá un lenguaje claro, preciso y entendible para el paciente y/o personas que cuidan, se elaborará en un periodo no superior a 6 semanas y se ajustará al siguiente esquema:
    1. Identificación de todos los problemas detectados y de los riegos que pudieran derivarse de los mismos. 
    2. Definición de las metas y de los objetivos de los diferentes problemas detectados adaptados a la realidad concreta de cada paciente.
    3. Diseño de intervenciones y acciones concretas que constituyen el plan de acción y que se seleccionarán de entre las que se proponen en el apartado 4 del PAI y que han de ser acordadas con el paciente y las personas que cuidan. 
    4. Coordinación, soporte y revisiones del PAP donde se incorporarán: 
      • Las actividades programadas, incluyendo el calendario y la vía de comunicación. 
      • Las consultas programadas con los diferentes profesionales con fechas o periodicidad de las mismas.
      • Las pruebas complementarias pendientes y su periodicidad. 
      • Las actividades de formación así como otros paquetes de soporte. 
      • Las acciones programadas con activos comunitarios. 
  • El PAP será realizado por el equipo de profesionales responsables de la atención interdisciplinar teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: 
    • En todos los casos ha de participar el médico de familia y enfermera de familia que, salvo en circunstancias especiales, han de ser quienes pongan en marcha la elaboración del PAP. 
    • La enfermera gestora de casos intervendrá cuando se cumplan los criterios especificados o cuando uno de los miembros del equipo profesional interdisciplinar lo solicite. 
    • La trabajadora social intervendrá en los casos con criterio de intervención social o cuando uno de los miembros del equipo interdisciplinar de profesionales lo solicite. 
    • El internista de referencia intervendrá en todos los casos con ingreso hospitalario por descompensación de alguna de sus enfermedades crónicas, en los casos en seguimiento por medicina interna, cuando el paciente esté acudiendo a dos o más especialidades médicas o cuando uno de los miembros del equipo profesional interdisciplinar lo solicite. 

 

Fecha de actualización
12/03/2020