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2.9.1. Atención a la ansiedad, depresión y somatizaciones

Proceso Ansiedad, Depresión, Somatizaciones (ADS)

Definición

Conjunto de actuaciones:

  • Encaminadas a la atención de las personas que demanden asistencia por síntomas de ansiedad y/o depresión o síntomas somáticos no relacionados con una enfermedad orgánica.
  • Basadas en los principios de buena práctica, evitando tanto la biologización de los problemas psíquicos como la psiquiatrización o psicologización del sufrimiento mental, y generando autonomía y satisfacción en ciudadanos/as y profesionales.
  • Fundamentadas en un modelo de cooperación entre los profesionales de Atención Primaria y Salud Mental.

Criterios de inclusión

Pacientes con las siguientes tipologías y/o sus categorías diagnósticas correspondientes que solicitan asistencia, tanto a demanda normal como urgente al médico/a de familia de AP:

  • Pacientes que se descompensan por un acontecimiento vital estresante (AVE).
  • Pacientes con quejas somatoformes.
  • Duelos no resueltos.
  • Pacientes que acuden por descompensaciones psicopatológicas atribuibles a la vivencia del proceso de envejecimiento.
  • Sensación o sentimientos depresivos (soledad, preocupaciones, insatisfacción, tristeza).
  • Sensación de ansiedad, tensión o nerviosismo.
  • Miedo a padecer enfermedades.

Las categorías diagnósticas, (CIE-10) incluidas, son (Anexo 2 del PAI):

  • Episodios depresivos.
  • Trastornos del humor (afectivos) persistentes.
  • Trastornos de ansiedad fóbica.
  • Trastornos de pánico.
  • Trastornos de ansiedad generalizada (TAG).
  • Trastorno mixto ansioso-depresivo.
  • Reacción a estrés agudo.
  • Trastornos de adaptación.
  • Trastornos somatomorfos.

Salidas del Proceso

Mejoría que permita la realización de las actividades de la vida cotidiana de forma satisfactoria.

Situaciones que no aborda el Proceso

  • La atención en la edad pediátrica (< 14 años).
  • Los pacientes con los siguientes diagnósticos CIE-10, ya que la complejidad de su abordaje hace recomendable su atención directa en los servicios de salud mental:
    • Trastorno bipolar.
    • Episodio depresivo recurrente.
    • Trastorno obsesivo-compulsivo.
    • Trastorno de estrés postraumático.
  • Las psicopatologías incluidas en el PAI-ADS, en el contexto de otras enfermedades mentales.
  • La atención en los recursos de atención urgente y en la hospitalización.
  • Actividades de promoción de la salud mental que se derivan del trabajo con otras estructuras e instituciones sociales.

Criterios de Oferta

Servicio Atención a la Ciudadanía (SAC)

  • Se aplicarán las medidas de identificación inequívoca de la persona (tres códigos identificativos diferentes: nombre y apellidos, fecha de nacimiento y NUHSA).
  • Se registrarán y verificarán los datos administrativos actualizados en la Historia de salud del paciente.
  • Se informará de forma clara y precisa de los procedimientos de acceso a la consulta/servicio (día, hora, ubicación).
  • Si el paciente, a criterio del personal que lo atiende carece de capacidad de para entender la información debido a su estado psíquico o físico, se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas con él por razones familiares o de hecho.

Profesionales de AP: médico y enfermería

  • La entrevista debe realizarse en un ambiente confortable y tranquilo.
  • Se verificará la identificación inequívoca de la persona.
  • Para las personas que presenten sintomatología compatible con ansiedad o depresión, se realizará cribado inicial que puede ayudar para identificar los grandes síndromes:
    • Considerar una posible depresión si una persona responde "si" a alguna de las siguientes preguntas:
      • Durante el último mes, ¿ha estado a menudo preocupado con sentimiento de tristeza, depresión o desesperanza?
      • Durante el último mes, ¿ha estado a menudo preocupado por tener poco interés o placer en hacer cosas?
    • Ante una persona con un problema crónico de salud física también nos orientan hacía una posible depresión las siguientes preguntas:
      • Durante el último mes, ¿ha presentado a menudo sentimientos de inutilidad?
      • Durante el último mes, ¿ha presentado a menudo falta de concentración?
      • Durante el último mes, ¿ha presentado a menudo pensamientos sobre la muerte?
    • Para considerar un posible trastorno de ansiedad, preguntar:
      • ¿Con qué frecuencia se ha sentido nervioso, ansioso o con los "nervios de punta" en las últimas dos semanas?
      • ¿Con qué frecuencia se ha sentido incapaz de parar o controlar sus preocupaciones en las últimas dos semanas?
  • Cada una de las preguntas anteriores se puntuará de 0 a 3, de acuerdo con la siguiente escala:
    • 0- Nunca.
    • 1- Varios días.
    • 2- Más de la mitad de los días.
    • 3- Casi a diario.
      • Si la puntuación resultante es &#8805; 3, considerar un trastorno de ansiedad.
      • Si la puntuación es inferior de tres, se formula la siguiente pregunta: ¿evita lugares o actividades y esto le causa problemas?
  • Para personas con dificultades significativas de lenguaje o comunicación, realizar la siguiente pregunta: ¿cómo de estresado ha estado durante la semana pasada en una escala del 0 al 10? Una puntuación &#8805; 4, indica niveles significativos de estrés, precisando evaluación adicional.
  • La evaluación continuará valorando los criterios diagnósticos de los trastornos incluidos en el Proceso (Anexo 2 del PAI).
  • Si el cribado es positivo, se realizará evaluación complementaria sobre:
    • La existencia de patología orgánica.
    • El consumo de sustancias tóxicas.
    • La presencia de AVE relacionados con: pérdidas (fallecimientos, abandonos, separación), cambios de salud en un miembro de la familia, lesión o enfermedad personal, cambios en situación laboral y/o económica. Con especial hincapié en cualquier forma de maltrato, rol de cuidadora, rol de superviviente (personas del entorno cercano a la persona que se suicida).
    • La patobiografía.
    • El tiempo de evolución de los síntomas actuales.
    • El tratamiento farmacológico actual.
    • El tratamiento con terapias alternativas y/o complementarias.
    • El riesgo de suicidio (Anexo 4 del PAI), que ha de valorarse siempre que existan factores y situaciones de riesgo, especialmente los asociados con: depresión (episodio de depresión mayor y periodo de remisión parcial), intentos de autolisis previos, abuso o dependencia de alcohol y drogas, trastorno límite de la personalidad, niveles altos de impulsividad y agresividad.
    • La existencia de comorbilidad psiquiátrica.
    • La existencia de episodios y tratamientos farmacoterapéuticos previos, así como las estrategias de manejo desarrolladas en crisis anteriores.
    • Las condiciones de vida y aislamiento social.
  • Se discriminará en la medida de lo posible entre:
    • Queja: malestar expresado por el paciente sin ánimo de encontrar una respuesta o una solución profesional.
    • Demanda: malestar expresado por el paciente con ánimo de encontrar una respuesta o una solución profesional.
  • Se utilizarán las siguientes herramientas diagnósticas si se considera necesario (Anexo 5 del PAI):
    • Test de Hamilton o GAD-7 para ansiedad (establecer diagnóstico).
    • PHQ-9 para detección y valoración de depresión (valorar gravedad).
    • Escala de desesperanza de Beck (si existe riesgo de suicidio).
  • Se empleará la CIE-10 para la clasificación diagnóstica, dejando constancia en la Hª de salud.
  • El paciente será informado del resultado de la valoración, incluso en casos de incapacidad, teniendo en cuenta los siguientes contenidos básicos: manifestaciones clínicas, evolución previsible, posibilidad de valoración por otros profesionales y plan terapéutico. Igualmente se informará a su representante legal. Se dejará constancia documental en la Hª de salud de la persona y de la información facilitada.
  • Se indicará una evaluación enfermera en los siguientes casos:
    • Alta probabilidad de complicaciones o dificultad en algunas fases del duelo: pérdida de un hijo, pérdida a edades tempranas, relación conflictiva con la persona fallecida, muerte súbita o violenta, desaparición o imposibilidad de reconocer el cadáver, pérdidas múltiples, problemas mentales previos o duelos anteriores no resueltos.
    • Posibilidad de hacer un uso inadecuado o sufrir accidentes como consecuencia de la medicación.
    • Riesgo de caídas.
    • Sobrecarga por cuidado de otra persona enferma o discapacitada.
    • Personas discapacitadas.
    • Enfermedad crónica.
    • Aislamiento social.
  • Se realizará valoración por trabajador/a social a las personas en las siguientes situaciones:
    • Gran aislamiento social.
    • Carencias de apoyo familiar.
    • Precisar asesoramiento administrativo y/o jurídico en relación con: incapacidad laboral, solicitud de minusvalía, despido laboral, viudedad u orfandad.
    • Certeza o sospecha de ser víctimas de violencia de género.
    • Población inmigrante con dificultades de integración.

    La valoración social se llevará a cabo en el Centro de salud o en domicilio mediante entrevista individual y/o familiar e incluirá:

    • Situación social general: convivencia, empleo, formación, vivienda, situación económica, ocio y tiempo libre…
    • Nivel de cobertura de necesidades.
    • Nivel de implicación/participación en el proceso de cambio de paciente y familia.
    • Factores desencadenantes de la situación actual.
    • Apoyo y soporte social.
    • Recursos y capacidades personales de afrontamiento.
    • Red social de apoyo y nivel de uso de recursos sociales.
    • Evaluación de la desigualdad de cargas y acceso a los recursos.
    • Violencia de género.

    La valoración se apoyará en los siguientes cuestionarios (Anexo 5 del PAI):

    • APGAR Familiar.
    • Apoyo social funcional de Duke-UNC.
    • Escala de Zarit.
    • MOS de apoyo social.
    • Escala de evaluación de reajuste social.

    Se indicará el diagnóstico social teniendo en cuenta la clasificación que aparece en Diraya así como el registro que corresponda en el listado de problemas de SIGAP, dejando constancia documental de la valoración en la Hª de salud de la persona.

    El paciente será informado del resultado de la valoración y se dejará constancia en la Hª de salud de la persona de la información facilitada.

  • Se elaborará un plan terapéutico consensuado entre todos los profesionales que intervienen, a ser posible en 2 semanas a partir de la primera consulta con el/la médico/a de familia. Se trata de un plan personal de atención que debe incluir: objetivos, profesionales que intervienen, recursos terapéuticos que se usarán (intervenciones psicológicas y psicosociales, tratamiento farmacológico y psicoterapias):
    • Se favorecerá la intervención mínima necesaria para facilitar que, con sus propios recursos, el paciente elabore la crisis. Se emplearán, desde el principio, los recursos no farmacológicos comunes a todos los casos de depresión y ansiedad:
      • Entrevista clínica básicamente terapéutica.
      • Psicoeducación del paciente y familia.
      • Información a la persona y al cuidador/a acerca de organizaciones de ayuda mutua o grupos de apoyo.
      • Valorar el contexto del paciente y movilizar los recursos sociales pertinentes.
      • Higiene del sueño y consejo sobre consumo de alcohol y drogas.
      • Asesorar sobre el riesgo potencial de interacciones medicamentosas.
      • Consejo sobre el beneficio del ejercicio físico.
    • Se debe asegurar que el/la paciente y su familia o cuidador:
      • Saben identificar cambios de humor, negatividad, desesperanza y la ideación suicida, sobre todo al iniciar o cambiar el tratamiento y facilitar el contacto con profesionales sanitarios en los momentos de mayor estrés.
      • Saben buscar ayuda urgente si aumenta la agitación, la ansiedad o la ideación suicida.
    • Si la evaluación del paciente indica riesgo de suicidio (Anexo 4 del PAI):
      • Proporcionar mayor apoyo contactando más frecuentemente.
      • Remitir a la USMC con carácter urgente, previo contacto telefónico.
    • Las intervenciones posibles son:
      • Intervenciones psicológicas de baja intensidad.
      • Intervenciones farmacológicas.
      • Intervenciones psicológicas de alta intensidad: se realizan en las USMC. La elección de la intervención será conjunta entre pacientes, AP y SM, utilizando, si es posible, el Espacio de Colaboración. (Ver Proceso y Anexo 3).
  • Antes de iniciar el tratamiento psicoterapéutico, se informará adecuadamente al paciente sobre técnica a utilizar, beneficios que se esperan alcanzar, efectos secundarios y duración del tratamiento.
  • Antes de iniciar el tratamiento psicoterapéutico, se informará adecuadamente al paciente sobre: opciones de tratamiento, razones para la prescripción, beneficios que se esperan alcanzar, efectos secundarios, duración del tratamiento (efecto demorado de los antidepresivos), la necesidad de tomarse la medicación tal como se le prescribe (en particular los fármacos de vida media corta) y de continuar el tratamiento tras la remisión del cuadro clínico para evitar recaídas. También aclarar con el paciente los temores a hacerse adictos a la medicación u otros aspectos relacionados con la misma.
  • Tratamiento y seguimiento según diagnóstico: Ver Proceso.
  • Criterios de derivación a la USMC:
    • Urgente (previo contacto telefónico):
      • Tentativa o riesgo alto de suicidio.
      • Si el/la paciente supone grave riesgo para otras personas por dificultad en el control de los impulsos.
      • Cuadro de agitación severa y/o síntomas delirantes-alucinatorios.
      • Abandono personal grave y persistente: de la ingesta alimentaria e higiene personal.
    • En menos de 15 días:
      • Falta de respuesta al plan terapéutico.
      • Personas con depresión recurrente (dos o más episodios depresivos recientes).
      • Paciente con problema crónico de salud física que impide el uso de antidepresivos.
      • Nuevo episodio depresivo antes de un año del último.
      • Agorafobias y fobias sociales cuando lo incapaciten en su vida diaria.
      • Persona con TAG que presenta ansiedad severa junto con déficit funcional asociado a: riesgo de autolesión o suicidio, déficit en su autocuidado, respuesta inadecuada a las intervenciones indicadas para este trastorno.
      • Personas con trastornos somatomorfos cuado persisten los síntomas y evolucionan negativamente.
      • Personas con trastorno de pánico si tras dos intervenciones siguen presentando síntomas significativos.
      • Cuando estén indicadas intervenciones de alta intensidad.
  • Evaluación del paciente en USMC: Ver Proceso.

Profesionales facultativos de AP y de la USMC

Fin de tratamiento y seguimiento compartido

  • Se considerará finalizado el proceso cuando el/la paciente experimente mejoría que permita la realización de las actividades de la vida cotidiana satisfactoriamente.
  • Se informará de forma clara y precisa al paciente sobre la evolución y finalización de su proceso y se dejará constancia escrita en la Hª de salud. También se registrará el plan consensuado de tratamiento.

Población diana

Pacientes que cumplen los criterios de inclusión en el proceso.

Sistema de información y registro

Historia de salud digital

Indicadores

  • Número de personas incluidas en el PAI-ADS y su diagnóstico está registrado en AP mediante los criterios diagnósticos CIE-10 x 100/ Número de personas incluidas en el PAI-ADS.
  • Número de personas incluidas en el PAI-ADS con Plan Terapéutico elaborado en AP según criterios establecidos x 100/ Número de personas incluidas en el PAI-ADS.
  • Número de personas identificadas con factores de riesgo de suicidio en la evaluación inicial en AP a las que se les realiza evaluación específica de riesgo de suicidio según lo que establece el PAI-ADS x 100/ Número de personas identificadas con factores de riesgo de suicidio en la evaluación inicial en AP.
Fecha de actualización
02/03/2017