Actuaciones específicas dirigidas a personas, familias, grupos y comunidad que, siendo atendidas en los servicios sanitarios, presentan factores de riesgo social. Las actuaciones van encaminadas a su adecuada identificación, intervención, coordinación socio-sanitaria, seguimiento y evaluación.
Los factores de riesgo social se abordan desde una triple vertiente:
- De las características socioeconómicas o condiciones generales del entorno, fundamentalmente las condiciones de vida y de trabajo.
- Los estilos de vida individuales y factores biopsicosociales, que conforman a la persona como individuo y su forma de comportarse en relación a su salud.
- Los determinantes relacionales: factores culturales y de redes sociales.
Áreas de actuación preferente
- Personas ancianas en riesgo.
Persona anciana dependiente o en riesgo de dependencia, con problemática social añadida y personas que cumplan alguno de los siguientes factores de riesgo:
- Persona anciana mayor de 80 años que vive sola.
- Persona anciana aislada o sin apoyo familiar.
- Persona anciana con problemas relacionados con la red social: sobrecarga de cuidador/a, analfabetismo funcional de la persona cuidadora, claudicación de los cuidadores/as.
- Persona anciana con sospecha de malos tratos.
- Persona anciana en riesgo de institucionalización prematura o inadecuada.
- Persona anciana con problemas económicos graves.
- Persona anciana con problemas de vivienda: insalubridad, barreras, riesgo de accidentes, etc.
- Personas con discapacidad.
Personas con discapacidad o severa dependencia para realizar las actividades de la vida diaria y/o para salir a la calle (personas discapacitadas, inmovilizadas, terminales, etc.) y que presenten problemática social añadida. Pueden presentar alguno de los siguientes factores de riesgo:
- Ausencia de apoyo familiar.
- Soledad: sentimiento de soledad, aislamiento, desarraigo.
- Sobrecarga del cuidador o cuidadora.
- Graves conflictos en el seno de la familia con respecto al incapacitado o incapacitada.
- Analfabetismo funcional de la persona que cuida.
- Menores.
Menores atendidos que presentan alguno de los siguientes factores de riego:
- Menor con enfermedades que afecten gravemente a su desarrollo e integración social.
- Menor cuyos padres presenten enfermedad que conlleva la desatención.
- Menor perteneciente a familia con alta movilidad.
- Menor de padres adolescentes.
- Menor perteneciente a familias monoparentales sin apoyo social.
- Menor inserto en familias reconstituidas y con problemas de ajuste familiar.
- Padres con creencias contrarias a las vacunas.
- Maltrato Infantil.
Niños y niñas con sospecha o confirmación de sufrir malos tratos y/o agresión sexual.
- Violencia de género.
Mujeres con sospecha o confirmación de sufrir malos tratos y/o agresión sexual.
- Personas que presentan hábitos adictivos.
- Colectivos de inmigrantes y refugiados.
- Colectivos especiales.
Personas pertenecientes a minorías étnicas con problemas de integración.
- Intervención en zonas con necesidades de transformación social (ZNTS).
Las ZNTS son espacios, claramente delimitados, en cuya población concurren situaciones estructurales de pobreza grave y marginación social, y en los que se aprecian significativamente problemas en las siguientes materias:
- Vivienda, deterioro urbanístico, déficit de infraestructura, equipamiento y servicios públicos.
- Elevado índice de absentismo y fracaso escolar.
- Altas tasas de desempleo, junto a graves carencias formativas profesionales.
- Significativas deficiencias higiénico-sanitarias.
- Fenómenos de desintegración social.
La intervención en estas zonas incluye: identificación del riesgo social, adecuación de la atención sanitaria a las necesidades de las ZNTS, puesta en marcha de estrategias de reducción de las desigualdades, seguimiento y evaluación.
Criterios mínimos de oferta
- Identificación de las personas y familias en riesgo social, a través de una valoración socio-sanitaria integral.
- Elaboración de un plan de intervención por cada centro de Atención Primaria (CAP) ubicado en ZNTS y puesta en marcha de estrategias de atención al riesgo social en salud.
- Información, orientación y gestoría de los recursos sociales disponibles, en coordinación con los servicios sociales.
- Evaluación de las intervenciones realizadas.
- Existencia en el centro de protocolos de intervención social con criterios de inclusión, derivación y de coordinación intra e interinstitucional, planes de actuación, seguimiento y evaluación, ya sea en el centro, en domicilio, o en la comunidad, para actuaciones individuales, familiares, grupales o comunitarias, incluyendo pautas promotoras, preventivas y de educación para la salud.
- Registro en historia de Atención Primaria.
- Existencia en el centro de un mapa de riesgo social.
Población diana
Población en riesgo social.
Sistema de información y registro
Historia de salud de Atención Primaria.
Indicadores (criterios de áreas de actuación preferente)
- Número de sesiones grupales realizadas por profesionales de Trabajo Social.
- Número de usuarios/as atendidos/as por profesionales de Trabajo Social.
- Número de usuarios/as en atención domiciliaria atendidos/as por profesionales de Trabajo Social.
- Número de personas con riesgo social atendidas por el profesional de Trabajador Social en el año.
- Número de actuaciones comunitarias realizadas por profesionales de Trabajo Social.
- Número de planes de intervención en ZNTS elaborados.
- Número de estrategias implementadas.