Proceso urolitiasis
Definición
Conjunto de actividades y procedimientos que permiten establecer el diagnóstico de litiasis del aparato urinario. Valoración de factores de riesgo y tipo de litiasis, tratamiento médico y/o instrumental, aplicación de medidas preventivas, de seguimiento y control de las recidivas, garantizando la continuidad asistencial en AP y/o AH y la toma de decisiones compartidas.
Criterios de inclusión
- Persona que desde cualquier ámbito asistencial solicita asistencia por sintomatología compatible con cólico renal o dolor lumbar o abdominal con síntomas y/o signos miccionales.
- Persona a la que se detecta de forma casual litiasis en tracto urinario, al realizar una prueba diagnóstica con técnicas de imagen en el estudio de otras patologías.
Salidas del Proceso
- Personas en las que, tras valoración de signos y/o síntomas por sospecha de urolitiasis, no se confirma el diagnóstico.
- Paciente con enfermedad litiásica leve, que ha expulsado el cálculo espontáneamente, o con tratamiento médico y/o instrumental, sin factores de riesgo de recidiva y sin fragmentos litiásicos residuales.
- Paciente que tras sufrir cólico nefrítico y mejoría del dolor sin complicaciones, rechaza nuevas exploraciones, consultas y/o tratamiento.
Situaciones que no aborda el Proceso
- Tratamiento de la insuficiencia renal crónica secundaria a actividad litogénica grave y/o recidivante.
- Tratamiento específico de enfermedades sistémicas relacionadas con la litogénesis renal.
Criterios de oferta
En Atención Primaria
- Se verificará la identificación inequívoca de la persona.
- La Hª de salud y la exploración física irán orientadas a la recogida de antecedentes personales y familiares, factores de riesgo y factores predisponentes, así como a la identificación de signos y síntomas compatibles con urolitiasis:
- Dolor agudo en fosa renal unilateral, irradiado a región inguinal o genital, que suele ir acompañado de nauseas y/o vómitos.
- El dolor no mejora con el reposo ni se exacerba con los movimientos o actividad física.
- Polaquiuria, tenesmo, disuria y urgencia miccional suelen estar presentes cuando la litiasis se localiza próxima a la entrada del uréter en vejiga, y puede no existir dolor lumbar.
- En pacientes embarazadas completar estudio con valoración obstétrica (Anexo 9 del PAI).
- En pacientes pediátricos valorar antecedentes personales de ITU, dolor lumbar o abdominal (generalmente en hipogastrio), irritabilidad en lactantes (suele ser el único síntoma), náuseas, vómitos, diarrea, fiebre de origen indeterminado, hematuria o inmovilización. Indagar sobre hábitos nutricionales (nutrición enteral o parenteral), consumo de líquidos y otros factores de riesgo (Anexos 4 y 9 del PAI).
- Exploración: localización de zona de hipersensibilidad lumbar (percusión positiva) y ausencia de modificación del dolor con los movimientos de rotación y flexoextensión de la columna. Se tomarán las constantes vitales para descartar shock o infección sistémica. Se debe dudar del diagnóstico de cólico renal si:
- El dolor es alternante en región lumbar derecha e izquierda o bilateral.
- El dolor mejora con reposo y aumenta con la actividad o con la movilización de columna lumbar.
- El dolor es predominantemente referido a epigastrio, hipocondrio o fosa iliaca.
- Existen signos de irritación peritoneal.
- En pacientes con episodio agudo de cólico renal se recogerá muestra de orina y se iniciará tratamiento del dolor (no se precisan otras pruebas complementarias en este momento), siguiendo las siguientes pautas:
- Diclofenaco 75 mg im o Ibuprofeno 600 mg oral. Se puede asociar Metamizol Magnésico 1 ó 2 g en infusión lenta a pasar en 20 minutos.
- Si tras una hora no remiten los síntomas o existe clínica atípica, repetir la pauta anterior o administrar Ketorolaco 30 mg im/iv o Dexketoprofeno 50 mg en infusión iv/8h.
- Como alternativa a los AINES se puede usar Morfina 10 mg en infusión iv. Usar opiáceos con precaución por la mayor probabilidad de vómitos y mayor necesidad de fármacos de rescate.
- Asociar ansiolíticos im y/o antieméticos im/iv según clínica.
- En pacientes pediátricos ajustar las dosis de las pautas anteriores (Anexo 9 del PAI).
- En pacientes embarazadas están contraindicados los AINES, especialmente en el tercer trimestre. Se pautará Paracetamol 1g oral/iv pudiéndose asociar Morfina 10 mg en perfusión iv.
- Se realizará análisis de orina con tira reactiva para valorar Ph (si es < 5 sugiere litiasis de ácido úrico y > 7 litiasis infectiva), hematuria, leucocitaria/piuria/bacteriuria y test de nitritos.
- Gestionar cita con urólogo si el/la paciente presenta factores de riesgo de urolitiasis (Anexo 4 del PAI).
- Si ha cedido el dolor se dará el alta incluyendo en el informe el plan de cuidados, plan de tratamiento, recomendaciones de autocuidados y vida saludable:
- Continuar tratamiento con Diclofenaco oral /rectal 50 mg/8h o Ibuprofeno 600 mg/6h siete días, si no existe insuficiencia renal. En edad pediátrica el tratamiento y las dosis se recogen en el Anexo 9 del PAI.
- Se puede asociar Metamizol oral 500 mg/6-8h.
- Instruir sobre la recuperación del cálculo en el momento de la expulsión (filtrar orina) para realizar análisis de composición.
- Pautar antibióticos cuando test de nitritos sea positivo o exista bacteriuria.
- Se derivarán a los pacientes a urgencias hospitalarias, garantizando la transmisión de información entre los diferentes niveles asistenciales si:
- Persiste el dolor tras segunda dosis de analgesia (2 horas desde el inicio del tratamiento).
- Fiebre =38ºC o signos compatibles con el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (riesgo de sepsis).
- Oligoanuria o anuria.
- Insuficiencia renal crónica.
- Litiasis ureteral bilateral.
- Riñón único funcionante.
- Embarazadas.
- Pacientes pediátricos (Anexo 9 del PAI).
- Náuseas o vómitos refractarios al tratamiento.
- Causa que limite la analgesia: úlcera duodenal, sangrados o alergias medicamentosas.
Clasificación de urolitiasis
- Enfermedad leve: litiasis renal = 2 cm (1-2 cálculos), con riñón contralateral sano, sin recidiva o recidiva leve.
- Enfermedad moderada: enfermedad leve con recidiva moderada.
- Enfermedad grave: litiasis > 2 cm, o más de 2 cálculos, o recidiva grave.
La morbilidad de la enfermedad litiásica se vincula a la frecuencia de las recidivas que pueden ser, a su vez, graves, moderadas o leves:
- Recidiva grave: recidiva antes de 12 meses (2 episodios en un año), o dos recidivas en 3 años (3 episodios en 3 años).
- Recidiva moderada: recidiva entre el segundo y quinto año (2 episodios en 2-5 años).
- Recidiva leve: recidiva en el sexto año o posterior (2 episodios en periodo > 5 años).
Recomendaciones generales de seguimiento
Realizar Rx simple de aparato urinario y/o ecografía anual (litiasis radiotransparentes) o en plazo menor si existe recidiva clínica:
- Recidiva clínica sin litiasis: continuar seguimiento.
- Recidiva moderada con litiasis detectada en Rx/Eco, realizar estudio bioquímico básico:
- Si estudio bioquímico básico es normal y litiasis sin indicación de tratamiento activo: continuar seguimiento y valorar tratamiento médico.
- Si alteración en estudio bioquímico básico o indicación de tratamiento activo: remitir a Urología.
- Recidiva o enfermedad grave: remitir a consulta de urología para completar estudio metabólico y/o tratamiento activo, ajustar recomendaciones o tratamiento farmacológico.
- Control de la evolución de los fragmentos residuales o persistencia de litiasis con realización de Rx simple y/o ecografía (litiasis radiotransparentes) en 6 meses:
- Si no existen cambios en la carga litiásica: seguir evolución cada 6-12 meses.
- Si existe aumento de la carga litiásica: realizar estudio bioquímico básico, ajustar recomendaciones y tratamiento farmacológico o remitir a consulta de Urología.
- Se realizará control de tratamiento farmacológico si al paciente le han prescrito:
- Tiacidas: valorar niveles de calcio plasmático, glucosa, potasio y ácido úrico cada 6 meses.
- Ácido Acetohidroxámico: mantener hasta cultivo negativo para gérmenes ureasa positivos y control de efectos adversos (perfil hepático, hemograma y función renal).
- Alopurinol: valorar nivel de uricemia y ajustar dosis o continuar con dieta hipoúrica.
- Citrato potásico: control de Ph urinario y ajuste de de dosis para mantener Ph en rango terapéutico según tipo de litiasis.
- Piridoxina: valorar evolución de oxaluria.
- Seguimiento y revisiones en atención hospitalaria según se especifica en el Proceso.
Población diana
Pacientes que cumplen los Criterios de inclusión en el Proceso.
Sistema de información y registro
Historia de salud digital.
Indicadores
- Número de personas que acuden a AP con sintomatología típica y/o diagnóstico clínico de cólico renal y se inicia tratamiento con Diclofenaco o Ibuprofeno según las pautas recomendadas en el PAI x 100/ Nº de personas que acuden a AP con sintomatología típica y/o diagnóstico de cólico renal.
- Número de personas con sintomatología de cólico renal que han requerido derivación a Urgencias Hospitalarias por cólico renal según los criterios que establece el PAI x 100/ Nº de personas con sintomatología de cólico renal que han requerido derivación a Urgencias Hospitalarias por cólico renal.
- Número de personas que acuden a AP con sintomatología típica y/o diagnóstico clínico de cólico renal a las que se les administran una segunda dosis analgésica de las recomendadas en el PAI tras una hora de haber administrado la primera por no evidenciarse resultados analgésicos x 100/ Nº de personas a las que se les administra una segunda dosis analgésica a la hora de haber administrado la primera.